来源：脊柱外科杂志

作者：马亚超，罗卓荆，胡学昱

医院：空军军医大学西京医院骨科    

      腰椎椎间盘突出症（LDH）是指腰椎椎间盘发生退行性改变，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。对于腰腿痛症状严重、反复发作、经6个月以上非手术治疗无效、有明显的神经受累或马尾神经综合征、括约肌功能障碍者，均须手术治疗。常用的非融合内固定手术方法有传统开放手术，如全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术及椎板开窗髓核摘除术；随着技术的发展，出现了显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）和经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）等。LDH复发加重患者负担，探讨其危险因素具有重要意义。本文围绕复发性LDH的定义、发生率和危险因素等方面进行综述，以便于系统掌握复发性LDH的高危因素及应对策略，以期减少LDH复发。

1、定义及发生率

      复发性LDH目前尚无统一定义。2002年，Erbayraktar等将复发性LDH定义为无痛期间隔时间为18个月。2003年，Swartz等将复发性LDH定义为初次手术后经过至少6个月无痛期，在同水平的同侧或对侧再次发生LDH（作者更倾向于同侧）。2019年，Shin等将复发性LDH定义为无痛期至少2个月；同年，Beack等认为把复发性LDH定义为只包括同节段同侧的复发更合适，强调同侧。由此可见，对复发性LDH定义的差异主要在复发侧及初次术后缓解期长短。目前应用较多的是无痛缓解期至少6个月，同节段同侧或对侧再次突出。

      LDH复发率也存在争议。有报道显示，LDH复发率为21%。Shin等报道，L4/L5单节段突出行传统椎板和椎间盘部分切除治疗后，平均随访24.6个月的复发率为17.6%。Yaman等报道，LDH行单节段微创椎间盘切除术或开放椎间盘切除术后，平均随访11个月的复发率为7.3%。Aizawa等和Lebow等的研究显示，LDH复发率为0.5%~23.0%。郭继东等对行单节段单侧或双侧开放椎板开窗减压髓核摘除术治疗的LDH患者进行平均12.7年随访，复发率为6.3%。以上报道的LDH复发率范围较大，可能与定义不统一、手术方式及随访时间不同有关。

2、LDH复发危险因素

      2.1 年龄、性别及体质量指数（BMI）

      以往研究对年龄、性别与复发性LDH的关系尚有争议。Miwa等的研究中，年龄≥40岁组的复发情况无明显差异，但该研究未讨论年龄<40岁的情况。Yao等回顾性分析采用MED治疗的LDH患者发现，年龄>50岁是复发性LDH的危险因素，MED术后复发与性别没有显著关联；Miwa等的研究也有相同结论。然而，Kim等的研究发现，男性是复发性LDH的危险因素，多因素logistic回归分析表明男性更容易发生复发性LDH（P=0.017）。

      有研究证实肥胖与腰痛和椎间盘退行性变有关。Yaman等的研究发现，BMI高的患者有更高的LDH复发率。Beack等的研究显示，肥胖患者需要翻修手术的风险是非肥胖患者的1.2倍，并且肥胖患者的前屈体位也会增加LDH的复发率。另一项研究也提示，BMI≥25kg/m2的患者更容易复发LDH。以上研究均认为BMI是复发性LDH的独立危险因素。但Miwa等认为，BMI与复发性LDH没有明显关联。虽结果不同，但大部分文献均认为BMI高的患者有更高的LDH复发率。生物力学研究显示，纤维环上反复增加的张力极大地增加后外侧撕裂的风险，进而导致LDH或复发性LDH，而肥胖患者椎间盘负荷比非肥胖患者高，因而复发性LDH风险增加。

      2.2 吸烟、饮酒史及职业

      烟雾的主要成分尼古丁导致血管收缩，椎间盘周围血流减少，诱导椎间盘发生退行性变。Miwa等的研究发现，复发组吸烟率明显高于非复发组，吸烟者和非吸烟者的LDH复发率分别为18.5%和5.6%，多因素logistic回归分析显示，吸烟为复发性LDH的独立危险因素。Yaman等的研究结果显示，吸烟对LDH复发有一定影响，吸烟者复发率比非吸烟者高50%。Beack等的研究也发现，LDH翻修组吸烟率是未翻修组的1.5倍。Dave等认为，吸烟者在采用微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）治疗后更可能复发LDH。吸烟会引起循环障碍和缺氧，干扰韧带修复中重要的细胞和分子过程，延缓椎间盘切除术后椎间盘和后纵韧带切口的愈合，因此，戒烟可能是预防复发性LDH的有效方法。相对于吸烟来说，饮酒与复发性LDH的相关性研究较少，但结论较为一致。梁智林等在PELD术后LDH复发的影响因素研究中发现，饮酒史在单因素分析（P=0.099）和多因素分析（P=0.604）中均与LDH复发无明显相关性，这与其他研究结果一致。

      频繁弯腰和提举重物增加椎间盘轴向和扭转压力，加速椎间盘退行性变，增加纤维环撕裂风险，是下腰痛、椎间盘退行性变和LDH的危险因素。Miwa等报道了职业（职业负重和职业驾驶）与复发性LDH的关系。研究纳入了298例LDH患者，结果显示，职业负重组复发率为20.9%，非职业负重组为9.1%，职业负重是复发性LDH的独立危险因素；但职业驾驶组与非职业驾驶组差异无统计学意义（12.5%vs.6.4%，P=0.202）。Kara等的研究表明，职业驾驶员是LDH的高发人群，随着驾驶时间增加，LDH发生率也显著增加。Miwa等的研究认为，职业驾驶与LDH复发无明显相关性，似乎与既往研究矛盾，其结论尚需进一步的临床研究来验证。

       2.3 椎间盘高度

       Yaman等认为，术前较高的椎间隙是影响复发的重要因素，该结果与Hasegawa等的研究结果类似，即与椎间盘塌陷的退行性变节段相比，椎间盘高度保留的退行性变节段具有潜在不稳定性。另有研究表明，在整个退行性变过程中，节段活动度（ROM）是变化的，当椎间盘高度降低50%时会进入一个稳定阶段。Kim等通过研究椎间隙高度指数（DHI）对复发性LDH的影响发现，较高的DHI有更高的复发风险，并且是复发性LDH的独立危险因素，这与前述研究结果一致。因此，对于椎间盘突出的节段来说，较高的椎间隙高度意味着术后节段稳定性较差，导致复发性LDH发生率增加。虽然较高的椎间隙高度有较高的LDH复发风险，但是有助于维持正常的腰椎生理曲度，也可以使患者获得较好的临床治疗效果。因此，椎间隙高度对LDH患者预后带来的利弊仍需进一步权衡。

       2.4 Modic改变

      Modic改变与椎间盘退行性变和腰痛有关，其对复发性LDH的影响也是研究热点。Kim等的研究发现，有Modic改变的患者，PELD术后LDH复发比例更高，因此，作者认为Modic改变是PELD术后复发性LDH的危险因素。Yao等对采用MED治疗的患者进行研究发现，Modic改变是MED术后复发性LDH的独立危险因素。另一研究也得出了同样的结论，即术前有Modic改变的患者有较高的突出复发倾向，但该研究并没有区分手术方式。Modic改变代表了与炎性反应、不稳定的微环境和退行性疾病相关的反应性椎体改变，一定程度上提示了椎间盘的退行性变与不稳定。所以，对于有Modic改变的患者，更推荐采用内固定融合术治疗。已有研究表明，后路椎间融合术对伴有Modic改变的腰椎椎间盘退行性疾病有很好的长期疗效，选择MED应谨慎，术前须告知患者其较高的复发风险。

       2.5 ROM

       Kim等研究了L4/L5节段矢状面ROM对椎间盘切除术后复发性LDH的影响。研究发现，矢状面ROM>10°和<10°时复发率分别为26.5%和4.1%，结果提示矢状面ROM是复发性LDH重要的独立危险因素。2015年，Kim等又针对L5/S1节段矢状面ROM进行研究，手术方式同样为微创椎间盘切除术，基于L5/S1节段的生物力学受L5和骨盆结构的解剖特征影响，作者认为L5/S1节段的分析应该包括与L4/L5节段不同的生物力学因素。所以除了L5/S1节段矢状面ROM，还增加了L5横突宽度（RT）和髂嵴高度（IHI），以获得L5/S1节段ROM与复发性LDH关系的新认识。结果显示，较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI与复发性LDH显著相关，三者均是复发性LDH的独立危险因素。另一研究对腰骶移行椎（LSTV）和矢状面ROM与复发性LDH的关系进行了研究，结果显示，有LSTV患者的LDH复发时间明显较短，LSTV和较大的矢状面ROM与复发性LDH显著相关，且两者均是复发性LDH的独立危险因素。从各研究来看，较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI和LSTV均是复发性LDH的独立危险因素，这些因素直接或间接导致腰椎不稳，从而引起复发性LDH或原发LDH。

      2.6 椎间盘突出类型及退行性变程度

      椎间盘突出一般分为膨出、突出、脱出和游离型。Yaman等认为，突出类型与复发性LDH并无明显相关性。Kim等也有相同结论，但发现初次术后纤维环缺损≥6mm是复发性LDH的独立危险因素，可能是较大的环状缺损延迟了术后纤维环的愈合过程，或者留下了较大的术后薄弱处，从而增加剩余椎间盘再突出的机会。与此相呼应，郭瑛等认为，髓核摘除后缝合纤维环是降低复发率和再手术风险的一种行之有效的方法。Yurac等探究了突出物与后纵韧带的关系（后纵韧带下型，后纵韧带后型）对复发性LDH的影响，结果显示，复发组有更高的后纵韧带下型发生率。

      有研究将突出分为中央型、旁中央型、游离型和非游离型，并发现游离型突出是MED或PELD术后LDH复发的危险因素，可能因为难以在内窥镜下将全部碎片取出。而Yao等的研究发现，中央型突出是复发性LDH的潜在危险因素，并未发现游离型和非游离型突出与复发性LDH之间的相关性，可能是由于手术经验的积累和内窥镜技术的发展，降低了游离型突出的复发风险。

综上，除了术后纤维环缺损≥6mm、后纵韧带下型和中央型突出是复发性LDH的危险因素，大部分研究均得出突出类型与复发性LDH无明显相关性。或者是一些突出类型以前被认为是危险因素，随着手术水平的提升和设备的进步，现已不再是危险因素。

      目前椎间盘退行性变分级大都以Pfirrmann分级为主。Yaman等发现，复发组与未复发组Pfirrmann分级无差异，但与突出型分组比较，脱出游离型患者分级更高，表明严重椎间盘退行性变会导致更严重的突出类型。所以，作者认为，Pfirrmann分级仍是复发风险的中度标志物。Beack等认为，较高的Pfirrmann分级与较高的LDH翻修率相关，并且是复发性LDH的独立危险因素，以4级（70.8%）为常见。

      2.7 合并其他疾病

      Beack等的研究报道，LDH复发组糖尿病患者数是未复发组的1.5倍，但差异并无统计学意义（P=0.337），高血压在2组间的差异同样无统计学意义（P=0.585）。这与2019年Park等的研究结果一致。Kim等在研究MED术后LDH复发的危险因素时也发现糖尿病不是其危险因素。但国内有研究认为，糖尿病是复发性LDH的独立危险因素（危险度为2.91，95%置信区间为1.08~7.84）。Shepard等在回顾性研究中分析了关于糖尿病对复发性LDH影响的临床和基础研究，认为临床和组织学研究有矛盾的结果，所以糖尿病与复发性LDH之间的关系尚不明确。而高血压不是复发性LDH的危险因素，这一结果在各研究中均有较为一致的结论。

     还有文献报道了特殊合并症与复发性LDH的关系。Chang等研究了特发性脊柱侧凸对复发性LDH的影响，其分析了58例年龄<40岁采用单节段MED治疗的患者，经过平均24.6个月的随访，6例复发LDH，侧凸组复发率明显高于正常组（33.3%vs.2.3%），且侧凸组复发时间也早于正常组，因此认为，年龄<40岁的脊柱侧凸患者MED术后有更大的复发风险，但文中并未提及侧凸分型。Ding等研究了舒尔曼病对复发性LDH的影响，其纳入602例单节段LDH患者，其中205例患有舒尔曼病，术后随访1年发现，复发性LDH组舒尔曼病患病率更高，合并舒尔曼病是复发性LDH的独立危险因素（比值比为8.300，95%置信区间为3.339~20.635，P<0.001）。目前针对这些特殊合并症的研究较少，故其结果可靠性尚需更多研究进一步证实。

3、结语

      尽管大多数危险因素已经得到一致认同，但仍有部分因素存在争议。复发性LDH的定义仍需进一步统一，以便于归纳对比相关研究。受手术方式、随访时间等影响，LDH复发率变化范围较大。有些危险因素是确定的独立危险因素，如BMI、吸烟、较高的椎间隙高度、Modic改变、负重职业、较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI、较低的LSTV、高Pfirrmann分级和初次术后纤维环缺损≥6mm等，这些因素对复发性LDH影响更为显著，对临床借鉴价值更高。年龄、性别、糖尿病等仍有争议的因素及其他相关因素，如术后制动时间、康复锻炼等，还需进一步研究。复发性LDH严重影响手术远期疗效，加重患者负担，分析复发性LDH的危险因素可指导临床，临床医师可充分告知患者复发风险、改善手术方式及设备，患者术后可合理制动及进行功能锻炼，以大程度降低复发性LDH发生率及对患者造成的影响。

参考文献（略）

备注：以上文献摘自脊柱外科杂志，如有问题请联系编辑删除。